PT MARUGO RUBBER INDONESIA
Back to Form
Form
Self Assessment Resiko Covid19
Dear Guest, Selamat Datang di PT Marugo Rubber Indonesia
* Required
Nama
*
Asal Perusahaan
*
Kategori Vendor
*
Tenaga Outsourcing
Kontraktor / Subkontraktor
Supplier
Customer
Tamu
Frekuensi Berkunjung Ke PTMI
*
Rutin
Hanya berkunjung sekali
Tanggal Berkunjung ke PTMI
*
Pertanyaan :
*
1. Apakah Saat Ini Merasakan Demam?
Ya
Tidak
2. Apakah Saat ini Merasakan Batuk / Pilek ?
Ya
Tidak
3. Apakah Saat Ini Merasakan Sakit Tenggorokan ?
Ya
Tidak
4. Apakah saat ini merasakan Sesak Nafas Ringan atau Berat ?
Ya
Tidak
5. Apakah saat ini merasakan pusing atau sakit kepala ?
Ya
Tidak
6. Apakah saat ini merasakan nyeri dada ?
Ya
Tidak
7. Apakah saat ini merasakan badan lemas ?
Ya
Tidak
8. Apakah saat ini merasakan nyeri sendi ?
Ya
Tidak
9. Apakah saat ini merasakan diare atau sakit perut ?
Ya
Tidak
10. Apakah saat ini merasakan mual atau muntah ?
Ya
Tidak
11. Apakah saat ini merasakan gangguan pendengaran ?
Ya
Tidak
12. Apakah dalam 14 hari terakhir memiliki kontak langsung dengan orang terkonfirmasi Positif Covid 19 atau kategori Kontak Erat (ODP/PDP) ?
Ya
Tidak
13. Apakah saat ini ada Keluarga atau kerabat anda yang Sedang Sakit dengan Gejala Covid19 ?
Ya
Tidak
14. Apakah saat ini indera pengecap atau penciuman anda berkurang?
Ya
Tidak
15.. Apakah dalam 14 hari terakhir anda mengkuti kegiatan yang melibatkan Kerumunan Masa Tanpa Protokol Kesehatan ?
Ya
Tidak