Form

Self Assessment Resiko Covid19

Dear Guest, Selamat Datang di PT Marugo Rubber Indonesia

* Required

Nama

*

Asal Perusahaan

*

Kategori Vendor

*

Frekuensi Berkunjung Ke PTMI

*

Tanggal Berkunjung ke PTMI

*

Pertanyaan :

*

1. Apakah Saat Ini Merasakan Demam?
2. Apakah Saat ini Merasakan Batuk / Pilek ?
3. Apakah Saat Ini Merasakan Sakit Tenggorokan ?
4. Apakah saat ini merasakan Sesak Nafas Ringan atau Berat ?
5. Apakah saat ini merasakan pusing atau sakit kepala ?
6. Apakah saat ini merasakan nyeri dada ?
7. Apakah saat ini merasakan badan lemas ?
8. Apakah saat ini merasakan nyeri sendi ?
9. Apakah saat ini merasakan diare atau sakit perut ?
10. Apakah saat ini merasakan mual atau muntah ?
11. Apakah saat ini merasakan gangguan pendengaran ?
12. Apakah dalam 14 hari terakhir memiliki kontak langsung dengan orang terkonfirmasi Positif Covid 19 atau kategori Kontak Erat (ODP/PDP) ?
13. Apakah saat ini ada Keluarga atau kerabat anda yang Sedang Sakit dengan Gejala Covid19 ?
14. Apakah saat ini indera pengecap atau penciuman anda berkurang?
15.. Apakah dalam 14 hari terakhir anda mengkuti kegiatan yang melibatkan Kerumunan Masa Tanpa Protokol Kesehatan ?